Отделение заболеваний слизистых оболочек рта, ЦНИИ стоматологии, г.Москва

Многочисленные исследования свидетельствуют о возникновении у больных с герпетическими поражениями вторичной иммунной недостаточности, которая чаще всего обусловлена снижением количества или функциональной несостоятельности клеток, либо дисбалансом компонентов систем иммунореактивности.

Поэтому целью нашего исследования является повышение эффективности комплексного лечения рецидивирующего герпеса слизистой оболочки рта с применением нового отечественного иммуномодулятора Полиоксидония.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 60 человек, страдающих РГС (25 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет, продолжительность заболевания варьировала от полугода до 10 лет. С легкой степенью тяжести было 15 человек, со средней степенью тяжести - 25, с тяжелой степенью тяжести -20. Контрольная группа составила 15 пациентов. У всех больных исследовали иммунный статус по методологии, принятой в ГНЦИ иммунологии.

Наиболее подробно все методические подходы описаны P.M. Хаитовым и соавт., а также Б.В. Пинегиным с соавт.

Результаты и их обсуждение

Согласно существующим классификациям, основывающимся на клинико-морфологических признаках РГС подразделяется на три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. Все больные соответственно клиническим проявлениям были распределены на соответствующие группы.

При легкой степени тяжести (рис. 1) общее состояние больных характеризовалось отсутствием признаков интоксикации. При осмотре слизистой оболочки рта отмечалось: незначительная гиперемия, на фоне которой имелись герпетические высыпания с серозным содержимым: на слизистой оболочке десневого края, губ, кончике языка имелись единичные мелкоточечные эрозии полигональной формы, покрытые фибринозным налетом, незначительно болезненные при пальпации.

Рис. 1. Легкая степень тяжести - герпетические элементы поражения с локализацией на губах и приротовой области.

При средней степени тяжести (рис. 2) больные отмечали недомогание, слабость, незначительное повышение температуры тела (до 37,5°С). Клиническая картина на слизистой оболочке рта характеризовалась разлитой гиперемией, на фоне которой имеются полигональной формы эрозии, иногда сливающиеся между собой, болезненные при пальпации. Чаще патологические элементы локализовались на боковых поверхностях языка, дне полости рта, слизистой оболочке твердого неба.

Рис. 2. Средняя степень тяжести - множественные поверхностные герпетические эрозии на дорзальной поверхности языка.

При тяжелой степени (рис. 3) наблюдались выраженные симптомы интоксикации (повышение температуры тела до 39°С; головная, мышечные и суставные боли, регионарный лимфаденит, отсутствие аппетита, невозможность приема пищи, боли при открывании рта). Клиническая картина: на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, щек, губ, дорзальной и внутренней поверхностях языка, дне полости рта, в преддверии полости рта, а также на слизистой оболочке задней стенки глотки, небных дужек и ретро-молярной области на резко гиперемированном фоне имелись множественные болезненные эрозии полигональной формы, слившиеся и образующие обширные эрозивные поверхности, что затрудняло открывание рта.

Рис. 3. Тяжелая степень тяжести - множественные слившиеся эрозии с локализацией на твердом и мягком небе.

При изучении фагоцитоза было установлено, что поглощение Staphylococcus aureus нейтрофилами периферической крови больных РГС практически не нарушено: оно примерно одинаково при всех степенях тяжести РГС.

При изучении функциональной активности фагоцитов имеется тенденция к усилению образования активных форм кислорода. Особенно это выражено при РГС средней и тяжелой степени, что коррелирует с тяжестью патологического процесса на слизистой оболочке рта. Образование активных форм кислорода может иметь не только положительный эффект в плане усиления киллинга бактерий, поглощенных фагоцитами, но и отрицательный: активные формы кислорода, образующиеся нейтрофилами и макрофагами могут оказывать разрушающее действие на соседние клетки ткани. Усиление образования активных форм кислорода фагоцитами всегда является отражением остроты воспалительного процесса, что характерно для РГС средней и тяжелой степени тяжести.

При изучении гуморального иммунитета у больных РГС при всех формах обнаружено повышение уровня всех основных классов иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgM. Повышение уровня всех классов иммуноглобулинов отражает поликлональную активацию В-системы иммунитета и является результатом острого или хронического процесса, обусловленного вирусной инфекцией и аллергической реакцией. При РГС средней и тяжелой степени тяжести наблюдается отчетливая тенденция к понижению уровня IgE.

При определении уровня иммуноглобулинов в слюне установлено, что уровень IgA и секреторного IgA (slgA) незначительно был снижен, что говорит о снижении защиты местного иммунитета. Повышение секреторных иммуноглобулинов G и М, следует рассматривать при РГС, как результат острого воспалительного процесса.

При определении с помощью иммуно-ферментного анализа установлено, что уровни интерферонов - альфа и гамма (ИНФ - а и у) в супернатантах мононуклеа-ров периферической крови понижаются в зависимости от степени тяжести, что позволяет говорить о нарушении противовирусной защиты организма.

При изучении субпопуляционного состава лимфоцитов было установлено, что при всех степенях тяжести РГС наблюдалась отчетливая тенденция к повышению уровня CD8+ -клеток, являющихся цитотоксическими лимфоцитами и выполняющих важную роль по элиминации из организма чужеродных клеток (вирус-инфицированных, опухолевых и т.д.) (рис. 4). Уровень CD8+ часто коррелировал с клиническими проявлениями герпетической инфекции.

Рис. 4. Уровень CD - лимфоцитов у больных РГС.

Наибольшее содержание цитотоксичес-ких лимфоцитов обнаруживается при тяжелой степени тяжести РГС, которая характеризуется резко выраженной воспалительной реакцией.

Суммируя вышесказанное, можно констатировать, что при РГС наблюдаются изменения фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, обусловленные инфекционным процессом, в этиопатогенезе которого, важная роль принадлежит вирусу простого герпеса.

В результате проведенных исследований при лечении контрольной группы больных РГС был применен препарат Ацикловир по схеме - по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в зависимости от степени тяжести РГС.

При лечении пациентов основной группы применяли Лейкинферон в сочетании с Полиоксидонием по следующей схеме:

• При легкой степени тяжести Лейкинферон назначали по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день через день - 7 инъекций. Полиоксидоний - сублингвально по 0,12 мг 2 раза в день за 30 минут до еды - 10 дней.
• При средней степени тяжести. Лейкинферон - по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день - 14 инъекций. Полиоксидоний по 0,006 мг внутримышечно - 5 инъекций каждый день.
• При тяжелой степени. Лейкинферон - по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день - 7 инъекций, следующие 7 инъекций через день параллельно с ингаляциями Лейкинфероном № 10. Полиоксидоний по 0,006 мг в 200,0 мл физиологического раствора внутрикапельно - 3 инъекции каждый день, следующие 5 инъекций по 0,006 внутримышечно 1 раз в день.

После проведенной терапии Лейкинфероном и Полиоксидонием при анализе клинической картины у больных РГС было установлено:

• При легкой степени тяжести РГС на 2 -3 день боли уменьшались, наблюдалось свободное открывание рта. На 4-5 день гиперемия полностью исчезала, эрозии находились в стадии активной эпителиза-ции. На 7-8 день слизистая оболочка рта обычного цвета, без патологических элементов.
• При средней степени тяжести на 3-4 день больные отмечали снижение болевого синдрома, незначительные боли оставались при приеме пищи, температура тела нормализовалась, больные становились более активны. На 5-7 день общее состояние пациентов нормализовалось, наблюдалось снижение симптомов интоксикации (исчезли слабость и недомогание, уменьшились головные боли), начиналась активная эпителизация эрозий, слизистая оболочка рта оставалась незначительногиперемированной, новых эрозий не появлялось. На 10 день - больные чувствовали себя хорошо, эрозии во рту эпителизировались, пациенты могли принимать любую пищу.
• При тяжелой степени - на 2-3 день приприеме Лейкинферона с Полиоксидонием улучшалось общее состояние больных, уменьшались симптомы интоксикации (температура тела повышалась только к вечеру до 38⁰С, значительно уменьшились головные, суставные и мышечные боли), при открывании рта отмечалась незначительная болезненность. На 4-5 день температура тела вечером не повышалась, эрозии очищались от налета, гиперемия слизистой оболочки рта уменьшилась в размере, у больных наблюдалось свободное открывание рта. 8-10 день - общее состояние полностью нормализивалось, температура - в пределах нормы, продолжался активный процесс эпителизации эрозий. К 14 дню происходила полная эпителизация эрозий, больные выписывались в удовлетворительном состоянии. Длительность стадии ремиссии достигала 9-12 месяцев, что считается хорошим результатом лечения РГС (табл. 1).

После проведенной противовирусной терапии с применением Ацикловира при анализе клинической картины у контрольной группы больных РГС было установлено:

• При легкой степени тяжести РГС на 3-4 день боли уменьшались, наблюдалось свободное открывание рта. На 5-6 день гиперемия полностью исчезала, эрозии находились в стадии эпителизации. На 8-9 день слизистая оболочка рта обычного цвета, без патологических элементов.
• При средней степени тяжести на 4-5 день больные отмечали снижение болевого синдрома, незначительные боли оставались приприеме пищи, температура тела нормализовалась, больные становились более активны. На 6-8 день общее состояние пациентов нормализовалось, наблюдалось снижение симптомов интоксикации (исчезли слабость и недомогание, уменьшились головные боли), началась эпителизация эрозий, слизистая оболочка рта оставалась незначительно гиперемированной, новых эрозий не появлялось. На 12-13 день - больные чувствовали себя хорошо, эрозии во рту эпителизировались, пациенты могли свободно принимать пищу.
• При тяжелой степени тяжести - на 4-5 день улучшалось общее состояние больных, уменьшались симптомы интоксикации (температура тела повышалась до 37,5⁰С, незначительно уменьшились головные, суставные и мышечные боли), при открывании рта еще отмечалась болезненность. На 7-8 день температура тела повышалась только к вечеру до 37,2 - 37,5⁰С, эрозииочищались от налета, гиперемия слизистой оболочки рта уменьшилась в размере, у больных открывание рта было незначительно затруднено. 10-12 день - температура тела нормализовалась, сохранялись боли при приеме пищи, наблюдалось начало эпителизации эрозий. К 14-16 дню общее состояние полностью нормализивалось, температура - в пределах нормы, полная эпителизация эрозий не наблюдается, в стадии активной эпителизации имелись 1-2 эрозии на незначительно гиперемированном фоне, четко отграниченные от здоровой ткани.

Длительность стадии ремиссии при применении традиционного метода лечения достигала 5-7 месяцев (табл. 1).

Таблица 1. Результаты исследований методов лечения больных РГС.

Клиническая характеристика Группы пациентов Основная Контрольная Сроки ремиссии (месяцы) 9-12 5-7 Эпитализация эрозий (дни) 10-14 16 и более Уменьшение или полное исчезновение болей во рту и дискомфорт (дни) 2-4 3-5 Нормализация общего состояния больных (дни) 3-5 7-10

Фагоцитоз. Под влиянием сочетанного применения Лейкинферона и Полиоксидония происходило значимое нарастание способности нейтрофилов поглощать Staphylococcus aureus. Также происходило значимое снижение спонтанного образования активных форм кислорода, что следует рассматривать как результат снижения воспалительного процесса.

Гуморальный иммунитет: отмечается нормализация В-клеточного иммунитета, что выражалось в сыворотке крови уровня IgG, М, А; и повышение уровня IgE.

Также наблюдалось повышение уровня slgA и снижение уровня секреторных IgG и IgM в слюне, что позволяет говорить о снижении воспалительного процесса в результате антиоксидантной и противовоспалительной активности Полиоксидония.

Со стороны популяционного и субпопуля-ционного состава лимфоцитов происходила нормализация функциональной активности последних, проявляющаяся снижением пролиферации индуцированной ФГА, наблюдалось значимое повышение уровня у интерферона (ИНФ - _) и уменьшение количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), что позволяет говорить о купировании воспалительного процесса.

Клиническая картина полностью коррелировала с иммуннологическими изменениями, происходящими под влиянием лечения Лейкинфероном и Полиоксидонием.

Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости применения при лечении РГС препаратов не только с противогерпетической активностью, но и препаратов иммунокорригирующего действия, таких как Полиоксидоний, обладающего антиоксидантной активностью и усиливающего действие противовирусных препаратов.

Применение Полиоксидония в комплексной терапии РГС позволило:

• Устранить симптомы интоксикации на 2-3 день от начала заболевания;
• Достигнуть уменьшения болевого синдрома при средней и тяжелой степени тяжести на 2-3 день;
• Улучшить основные иммунологические показатели;
• Стимулировать синтез специфических антител и цитокинов (интерферона - а и у);
• Увеличить период ремиссии до 9-12 месяцев.
• Список литературы находится в редакции.